Introduzione: il funzionamento della Prepsicosi tra instabilità e frammentazione
Negli ultimi decenni la pratica clinica psicodinamica si confronta sempre più frequentemente con pazienti che non rientrano in modo netto nelle categorie diagnostiche tradizionali. Si tratta di soggetti che non presentano una psicosi conclamata, ma che al tempo stesso mostrano una fragilità profonda delle funzioni mentali di base, con oscillazioni improvvise tra apparente adattamento e stati di disorganizzazione psichica intensa (Petrini, De Carlo, 2013) Queste configurazioni pongono interrogativi rilevanti sia sul piano diagnostico sia su quello teorico-clinico, poiché sfuggono alle classiche distinzioni tra nevrosi, organizzazioni borderline e psicosi. Il concetto di funzionamento prepsicotico nasce proprio dall’esigenza di dare un assetto teorico a queste forme intermedie di sofferenza psichica, caratterizzate non tanto dalla presenza di sintomi psicotici rigidi e strutturati, quanto da una vulnerabilità radicale dell’identità, della capacità di simbolizzazione e dell’autonomia del pensiero. In questi soggetti, la relazione con l’altro assume una funzione centrale e spesso vitale: l’altro non è soltanto un oggetto d’amore o di attaccamento, ma diventa un vero e proprio sostegno psichico esterno, una mente che organizza, contiene e dà senso all’esperienza. L’obiettivo del presente contributo è quello di ripercorrere le principali tappe teoriche e cliniche che hanno portato alla formulazione del concetto di funzionamento prepsicotico, mettendo in dialogo i contributi classici della psicoanalisi con gli sviluppi contemporanei come quello portato avanti dal modello del PPM (Petrini, Mandese, 2017). A partire dal caso Schreber e dalle sue successive riletture, passando dagli apporti della psicodinamica francofona, il lavoro intende mostrare come queste configurazioni rappresentino un’area clinica specifica, oggi sempre più rilevante nella pratica terapeutica.
Prepsicosi: clinica e teoria di una fragilità strutturale
Il concetto di funzionamento prepsicotico è oggi uno dei nodi fondamentali della psicodinamica contemporanea per comprendere un ampio spettro di pazienti che non rientrano pienamente né nella categoria dei disturbi psicotici né in quella dei disturbi di personalità borderline. Si tratta di soggetti che, pur non essendo psicotici, vivono in una condizione di estrema fragilità delle funzioni mentali di base, spesso oscillanti tra momenti di apparente adattamento e fasi di profonda disorganizzazione interna. Sono soggetti che, pur presentando in superficie comportamenti molto diversi tra loro, condividono a un livello più profondo una medesima configurazione strutturale, caratterizzata da una marcata angoscia di frammentazione, che emerge soprattutto nelle situazioni in cui vi è la minaccia di separazione da un altro significativo (Petrini, De Carlo 2013). Sono Individui che sviluppano un’identità fragile, sostenuta più da forze esterne che da stabilità intrapsichica. All’interno della classificazione del DSM-5, l’eterogeneità delle manifestazioni comportamentali di questo tipo di pazienti conduce spesso a una collocazione diagnostica che comprende disturbi di personalità quali il disturbo dipendente, evitante, paranoide, schizoide, schizotipico ecc… (American Psychiatric Association, 2013). Tuttavia, al di là della varietà sintomatologica, questi soggetti presentano a livello strutturale un nucleo comune profondo che permette di collocarli all’interno di un’unica classificazione in quanto l’organizzazione prepsicotica è caratterizzata da angoscia di frammentazione da perdita dell’oggetto. La disorganizzazione psichica tende a emergere quando vi è il rischio che le persone — o gli assetti relazionali — che sostengono il fragile equilibrio psichico di questa tipologia relazionale vengano meno o perdano la loro funzione ordinatrice. Non è tanto la perdita affettiva dell’oggetto a risultare intollerabile, quanto il venir meno della funzione di contenimento, organizzazione e definizione della realtà che l’altro svolge per il soggetto (Petrini, Mandese, 2017). Questi individui si differenziano dai funzionamenti psicotici classici, – nei quali la frammentazione avviene quando si incrina il rigido sistema difensivo che sostiene l’Io (Freud, 1911/1975) – e differiscono anche dai funzionamenti borderline, in cui l’angoscia principale è quella di abbandono (Kernberg, 1975). Nel funzionamento prepsicotico, infatti, il rischio di frammentazione non dipende tanto dalla separazione affettiva quanto dalla perdita della funzione organizzatrice del pensiero che assolve l’altro: ciò che viene meno non è solo la relazione, ma la guida mentale che l’altro garantisce. Nella psicosi si osserva spesso una rigidità nel pensiero e nelle abitudini che servono per compensare le difficoltà a trovare nuovi equilibri quando avviene l’imprevisto. Nella psicosi l’io ha poche risorse psichiche per questo ha difficoltà nei processi di riadattamento. Nel funzionamento prepsicotico, invece, l’altro significativo diviene una guida indispensabile per mantenere l’equilibrio mentale: il soggetto presenta grosse difficoltà nel provvedere da solo alla definizione, alla percezione, all’organizzazione e alla gestione degli eventi della vita. L’altro, pertanto, viene utilizzato come una sorta di “protesi psichica” in grado di fornire coerenza, continuità e contenimento. In questi individui non prevale l’angoscia di abbandono tipica delle organizzazioni borderline (Masterson, 1976), ma un terrore più profondo: la caduta nella frammentazione, vissuta come un crollo della continuità del Sé e della capacità di pensare, simbolizzare e comprendere atto della realtà. La mente dell’altro viene investita della funzione di ordinamento che il soggetto non riesce a sviluppare autonomamente. È per questo motivo che alcuni eventi significativi possono rappresentare dei veri terremoti emotivi in quanto mettono alla prova il fragile sistema difensivo e l’instabile struttura psichica. Uno dei contributi più significativo su questo tema è quello di E. Gilliéron, psichiatra e psicoterapeuta svizzero che si inserisce nella tradizione psicoanalitica francofona, influenzata da autori come Racamier, Anzieu, Bergeret e dalla cornice teorica dell’École de Genève. Tuttavia, egli introduce un approccio fortemente integrativo, a partire dall’idea che ogni organizzazione psichica sia il prodotto di tre livelli fondamentali di sostegno:
- Il sostegno biologico;
- Il sostegno ambientale e oggettuale;
- Il sostegno intrapsichico (Gilliéron, 2007)..
Questi tre livelli rappresentano la base su cui si costruisce l’identità del soggetto. Secondo lo psicoanalista il funzionamento prepsicotico emerge quando almeno uno di questi pilastri risulta deficitario, o quando le interazioni tra di essi non riescono a produrre un equilibrio sufficiente. Nello scenario italiano gli autori che si sono occupati di approfondire l’aspetto clinico di questi pazienti sono Petrini e Mandese (2017) mettendo appunto delle strategie operative per riconoscere e curare questi pazienti. Questi autori sottolineano come questi soggetti quando entrano in crisi possono aggravarsi al punto tale da compiere degli atti estremi. Per esempio alcuni di questi pazienti possono crollare in grossi stati depressivi dopo che si è verificato un evento in cui i loro punti di riferimento sono venuti a mancare. In questi casi la funzione terapeutica In un primo momento è quella di sopperire a questa mancanza fungendo da io contenitore dell’angoscia di frammentazione del paziente. In un secondo momento la terapia potrà dedicare del tempo nel aiutare il paziente a strutturare maggior autonomia nelle capacità proprie di orientarsi e definire ciò che gli accade in quanto l’uso massiccio che fanno del meccanismo di difesa della forclusione non permette loro di dare un senso compiuto a situazioni disfunzionali in cui spesso finiscono. (Petrini, De Carlo 2013). Ma per comprendere il senso dei vari passi terapeutici che bisogna attuare nei loro confronti è necessario richiamare il modello psicoanalitico dello sviluppo di Freud. Utilizzando questo modello Bergeret descrive le tappe dello sviluppo psicosessuale (orale, anale, fallica e genitale), individuando nelle fasi più precoci le radici dei funzionamenti psicotici, e in quelle successive la base per le organizzazioni limite e nevrotiche. Bergeret (1974) ha ulteriormente approfondito queste tematiche mostrando come difficoltà significative nelle relazioni primarie possano determinare un arresto evolutivo dell’Io, dando luogo a tre grandi organizzazioni psicopatologiche: psicotica, stato limite e nevrotica. Prendendo come riferimento questo modello della mente in cui si osserva un crescendo della abilità dell’io è possibile collocare anche l’eziogenesi del funzionamento perpsicotico. Gli studi hanno messo in evidenza che questa tipologia di organizzazione psichica si configura quando il bambino riesce a stabilire un attaccamento alla figura materna, ma non può accedere pienamente alla funzione paterna — intesa, in senso simbolico, come quella capacità di introdurre ordine, limite, struttura e differenze nel mondo interno ed esterno (Lacan, 1958/1999). Questa carenza simbolica dell’ambiente familiare impedisce lo sviluppo di un’identità stabile, così come l’emergere di categorie mentali proprie. Gli esperti ritengono che un ambiente familiare simbiotico, alle volte caotico, imprevedibile o emotivamente non sintonizzato contribuisce a ostacolare la formazione di una coerenza interna, spingendo il bambino ad affidarsi all’adulto come “ordinatore esterno”. In questa prospettiva, l’aggrappamento all’altro non è primariamente un bisogno affettivo, ma una necessità di sopravvivenza psichica. L’altro diventa la mente che pensa, organizza e garantisce la continuità dell’esperienza. Andando a ritroso nella letteratura psicanalitica ritroviamo vari casi clinici, che per le loro caratteristiche, potrebbero essere riletti alla luce delle nuove teorizzazioni come personalità Prepsicotiche. Uno dei casi più rilevanti è il “Caso Schreber”, – analizzato prima da Freud e poi da altri autori, – è rilevante osservare come le manifestazioni relazionali di Schreber erano caratterizzate da legami simbiotici con i medici che lo curavano e con sua moglie. Questo fattore mostra come Schreber si aggrappasse alle figure di cura per trovare protezione dai suoi deliri persecutori sollevando l’ipotesi che il suo funzionamento si potrebbe collocare in un’area più vicina alla prepsicotica e non a quella psicotica in senso stretto. Freud (1911/1975) fu il primo che studiò il suo delirio e ne interpretò l’espressione definendola una psicosi paranoide, concentrandosi sulla trasformazione interna dell’investimento libidico. In seguito, Katan (1953) in un lungo articolo uscito nel Giornale di Psicoanalisi francese dal titolo “La fase prepsicotica di Screber” rivalutò lo stesso caso e altri in cui si soffermava sulle fasi che precedevano l’esordio dei sintomi gravi come deliri o ossessioni. Il suo contributo fu decisivo nel mostrare che esisteva una categoria di soggetti che, pur presentando difese tipiche della psicosi, non giungevano mai a uno scompenso conclamato, e che a fungere da stampella psichica fosse la presenza di un caro, un medico, ossia qualcuno che fungeva da sostegno psichico. Anche Lacan (1958/1999) rilesse il caso Schreber analizzando il fenomeno della forclusione del Nome-del-Padre, offrendo una chiave simbolica utile ancora oggi per comprendere certe configurazioni prepsicotiche: l’espulsione di un significante fondamentale produce un vuoto strutturale che rende fragile la coerenza del Sé. A questa linea interpretativa si aggiungono altre figure chiave della psicoanalisi del Novecento. Winnicott (1960) introdusse il concetto di “falso Sé”, che descrive l’adattamento difensivo di individui che non hanno potuto sviluppare un nucleo identitario autentico. Helene Deutsch (1942) parlò invece delle “personalità come se”, soggetti che appaiono socialmente adeguati ma privi di una vera esperienza interna. Sia il “falso sé” che “la personalità come se” possono essere assimilati alle organizzazioni di personalità caratterizzati da stili relazionali di aggrappamento così com’è la prepsicosi. Un ulteriore contributo essenziale è quello di Masud Khan (1963), che introdusse il concetto di trauma cumulativo per descrivere la trama sottile e continua delle micro-fratture relazionali cui il bambino è sottoposto nella sua condizione di dipendenza dalla madre. Non si tratta di un singolo trauma, ma di una costellazione di tensioni ripetute, incoerenze, fallimenti di rispecchiamento e assenze emotive che possono compromettere la capacità del bambino di organizzare l’esperienza. In queste condizioni, l’apparato mentale non sviluppa gli strumenti necessari per integrare affetti, percezioni e significati, generando una vulnerabilità che può sfociare in un funzionamento prepsicotico. L’ipotesi traumatogena dell’eziogenesi di alcuni disturbi trova accordo nelle tesi di Niederland. Niederland (1951, 1959) nel suo testo” Il Caso Schreber” mostrò come l’infanzia traumatica di Schreber — caratterizzata da esperienze invasive, coercitive e profondamente non sintonizzate — abbia potuto produrre una grave disorganizzazione dell’apparato psichico, portandolo a ricorrere a difese primitive per arginare l’angoscia di frammentazione. Le distorsioni del pensiero e la costruzione delirante diventano, nella sua lettura, tentativi complessi e disperati di ristabilire un ordine mentale. Alla luce di queste prospettive, è possibile comprendere come il trauma cumulativo, la mancanza della funzione paterna simbolica, un attaccamento materno non sano, la caoticità di un ambiente precoce non prevedibile possano convergere nel generare un funzionamento mentale fragile, esposto alla frammentazione e dipendente dalla presenza di un altro per mantenere la coerenza interna. Questi fattori, interagendo tra loro, possono condurre allo sviluppo di personalità disorganizzate nel pensiero, vulnerabili alla perdita di contatto con la realtà simbolica e potenzialmente orientate verso un funzionamento prepsicotico.
Conclusione: il trattamento della Prepsicosi e la maturazione psichica
L’analisi del funzionamento prepsicotico consente di cogliere una continuità profonda tra le esperienze precoci di disorganizzazione psichica e le forme di sofferenza che emergono in età adulta, spesso mascherate da quadri diagnostici eterogenei. Al di là della varietà sintomatologica, ciò che accomuna questi soggetti è la fragilità della funzione simbolica e dell’autonomia del pensiero, che li rende dipendenti dalla presenza di un altro significativo per mantenere coerenza interna e continuità del Sé. I contributi di Petrini e Mandese, insieme alle riletture dei casi classici e agli apporti di autori come Freud, Katan, Lacan, Winnicott, Deutsch e Khan, Gilliéron mostrano come la prepsicosi non rappresenti una semplice fase prodromica della psicosi, ma una modalità di funzionamento relativamente stabile, che può persistere nel tempo senza necessariamente evolvere verso uno scompenso conclamato. In questo senso, il funzionamento prepsicotico si configura come una forma di equilibrio precario, sostenuto dall’aggrappamento all’altro e vulnerabile a ogni evento che ne minacci la funzione ordinatrice. Dal punto di vista clinico, questa prospettiva implica una profonda revisione degli obiettivi terapeutici. Il trattamento non può mirare a una rottura precoce della dipendenza, che rischierebbe di precipitare il paziente in un’angoscia di frammentazione ingestibile. Al contrario, il lavoro terapeutico si orienta verso la costruzione progressiva di funzioni psichiche autonome, favorendo l’interiorizzazione delle capacità di pensiero, di simbolizzazione e di esame di realtà inizialmente sostenute dalla relazione. Riconoscere il funzionamento prepsicotico significa dunque dotarsi di una chiave di lettura più fine e rispettosa della complessità di questi pazienti, evitando diagnosi riduttive e interventi prematuri. In un’epoca in cui le forme di sofferenza psichica appaiono sempre più fluide e ibride, questi studi rappresentano uno strumento teorico e clinico fondamentale per comprendere e accompagnare processi di soggettivazione fragili ma potenzialmente trasformabili.
Approfondisci l’argomento leggendo anche gli altri articoli sul tema:
Bibliografia
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