Introduzione: la Prepsicosi una patologia al confine tra Psicosi e organizzazioni Borderline
Il concetto di prepsicosi si colloca in un’area di confine della psicopatologia, là dove lo sviluppo psichico non evolve verso una strutturazione simbolica pienamente consolidata, ma nemmeno precipita in una psicosi conclamata. Si tratta di una zona clinica complessa, che interroga profondamente il rapporto tra sviluppo dell’Io, qualità delle relazioni primarie e modalità di organizzazione di sé e dell’esame di realtà. L’interesse teorico e clinico per queste configurazioni nasce dalla necessità di comprendere come alcuni soggetti riescano a mantenere un fragile equilibrio psichico attraverso il ricorso massiccio all’altro, utilizzato come sostegno, riferimento e contenitore del caos interno. In questa prospettiva, la prepsicosi non può essere letta soltanto come uno stadio prodromico della psicosi, ma come una modalità specifica di funzionamento mentale, radicata nella storia dell’attaccamento e nelle prime esperienze relazionali. Il presente elaborato intende esplorare la psicogenesi della prepsicosi mettendo in dialogo i contributi della psicoanalisi classica e contemporanea, con particolare attenzione ai processi di attaccamento, alle relazioni di aggrappamento e alle loro implicazioni sul piano clinico e terapeutico.
Studi e differenze tra la Psicosi e la Prepsicosi
Spesso si sente parlare di prepsicosi, ma questo termine è stato utilizzato da diversi autori in maniera differente, creando confusione e incomprensioni circa il suo significato. In base all’uso che ne è stato fatto, il termine prepsicosi è stato considerato sia come uno stato psichico transitorio che precede l’insorgenza di una psicosi, sia come una vera e propria organizzazione di personalità (Gillièron, 2007). L’interesse per questo concetto nasce dall’osservazione di quegli stati che precedono lo scompenso psicotico, nei quali si manifestano condizioni emotive intense e instabili, tali da far pensare che l’individuo si trovi sulla soglia di un crollo psichico. Numerosi autori hanno osservato pazienti in questa fase della malattia, riuscendo talvolta a evitare lo scompenso conclamato attraverso il contenimento dell’angoscia di frammentazione e dell’emergere di stati gravi quali deliri, scissioni dell’Io o altri fenomeni proiettivi, potenzialmente evolvibili in psicosi paranoiche (Bergeret, 1974). Se ragioniamo in termini di capacità dell’Io di mantenere una sufficiente coesione interna, una sua flessibilità nelle funzioni adattive, possiamo ipotizzare che, nelle personalità che hanno subito un arresto dei processi evolutivi dell’Io — come accade nei soggetti con organizzazione psicotica conclamata — esistano comunque differenze significative. Secondo il modello delle fasi dello sviluppo psicosessuale freudiano, alcune soggetti psicotici possono collocarsi prevalentemente nelle prime fasi orali, mentre altri si situano a ridosso delle fasi anali (Freud, 1905). Secondo Bergeret (1974), questo oscillare tra fasi primitive dello sviluppo psichico equivale alla possibilità, seppur limitata, di utilizzare alcune abilità — apprese grazie alle prime relazioni — per comprendere il mondo. In particolare, gli studi (Racàmier 1981) su bambini, che successivamente svilupperanno una psicosi, hanno messo in evidenza modalità relazionali caratterizzate da una percezione del car-giver come minaccioso, pur essendo al contempo indispensabile la sua presenza. Nella terminologia psicanalitica si direbbe che nella psicosi si ha interiorizzato un “oggetto cattivo”. Questo potrebbe significare che nella prima relazione con il car-giver il bambino si è trovato nella condizione di dover fare affidamento su di lui per la sopravvivenza ma nello stesso tempo doversi difendere a causa di una relazione primaria carente nella capacità di riconoscere i suoi bisogni. Racàmie nell’ospedale “La Velotte” da lui fondato documentò molti casi di madri psicotiche e il tipo di relazione che condannava inevitabilmente i loro bambino alla psicosi. Nelle relazioni con soggetti che presentano un’organizzazione di personalità psicotica si osserva spesso una logica paradossale: l’altro deve essere presente fisicamente, ma non deve esistere psichicamente; deve esserci per il soggetto, ma non per sé stesso. Questo tipo di funzionamento relazionale è quello che instaurano in generale e di conseguenza anche con il terapeuta, ne consegue che il trattamento deve tenere presente questo aspetto difensivo. La psicoterapia della psicosi richiede un lento e progressivo avvicinamento volto a rassicurare il paziente dall’angoscia di invasione (che vive nei confronti dell’altro) e dalla paura che a causa della sua intrusione possa frammentarsi. La terapia in questi casi diventa quel luogo in cui creare piano piano uno spazio mentale condiviso dove poter riflettere. Ricordo un paziente che a un certo punto della terapia era confuso e anche preoccupato del fatto che spesso immaginava se stesso fare delle cose o a vivere delle situazioni. Il mancato rispecchiamento con le figure di riferimento aveva bloccato la funzione simbolica del pensarsi ed essendo una cosa nuova se ne era spaventato. Nella terapia in una prima fase il lavoro si concentrò sul creare un clima di fiducia, solo successivamente il paziente cominciò ad appoggiarsi al terapeuta e fu possibile creare un clima di scambio e di confronto. Questa tipologia di scambio verbale, in cui in terapia si ragionava sulle sue dinamiche interne, aveva attivato la funzione riflessiva che cominciò a permanere anche successivamente. Questo esempio mostra come negli studi condotti nel corso degli anni su soggetti psicotici emerge come, nonostante comportamenti bizzarri o deliranti, vi siano notevoli differenze di funzionamento e di capacità da un individuo all’altro. Tuttavia, un dato clinico ha spesso sconcertato gli operatori: alcuni soggetti diagnosticati con una psicosi contrariamente alle aspettative, si mostravano particolarmente disponibili al trattamento, manifestando atteggiamenti di estrema fiducia, compiacenza e un’elevata aderenza terapeutica. Inoltre, nonostante la presenza di sintomi gravi — quali depressione maggiore, pensieri deliranti o paranoici, angoscia intensa, ansia, panico, comportamenti ossessivi, gravi dissociazioni e ideazione di morte — questi soggetti, nel momento in cui trovavano una solida fonte di appoggio relazionale, cominciavano progressivamente a migliorare, ricompattando il proprio funzionamento psichico e scongiurando la perdita del contatto con la realtà. La caratteristica principale di questi pazienti, che li distingueva dall’organizzazione psicotica propriamente detta, era che, mentre nella psicosi la relazione con l’altro era fonte di angoscia di frammentazione, in questi casi era invece la separazione dall’altro a costituire il nucleo dell’angoscia disorganizzante. Questa differenza strutturale dello psichismo ha portato diversi esperti della corrente psicoanalitica francese a mettere in discussione l’ipotesi che tali soggetti appartenessero alla medesima categoria strutturale della psicosi, avanzando l’ipotesi che si trattasse di organizzazioni di personalità a sé stanti. Il trattamento della psicosi, del resto, risultava profondamente diverso da quello necessario per questi pazienti. In quanto con questi soggetti ci si ritrovava a assolvere più a una funzione educatrice. Un ruolo più simile a quella assolta dei padri nel dare regole, sostegno, definizione dei contesti, e una spalla forte a cui ancorarsi nei momenti di difficoltà. Autori come Racamier (1980) hanno sottolineato come la metafora psichica che organizza il mondo della psicosi sia quella del caos: i soggetti che funzionano a questo livello vivono in una condizione di indifferenziazione caotica. È per questo motivo che, sul piano relazionale, tendono a difendersi dalla presenza dell’altro attraverso meccanismi di isolamento o di negazione della realtà esterna, vissuta come eccessivamente intrusiva e confondente. Nei soggetti prepsicotici, invece, pur permanendo una metafora del caos e un vissuto di disorientamento di fronte al mondo, si osserva come essi riescano a trovare sollievo e contenimento appoggiandosi alla mente dell’altro, in modo analogo a quanto avviene nel bambino che, di fronte al pericolo, si aggrappa alla madre. All’interno di questa metafora, tali soggetti riescono temporaneamente a uscire da una condizione di angoscia di frammentazione grazie al sostegno che trovano in una relazione significativa. La crisi sopraggiunge nel momento in cui la funzione di riferimento svolta dall’altro viene meno, a causa di una separazione o di una perdita, quando il soggetto non riesce a individuare immediatamente una figura sostitutiva. In questi casi, l’angoscia di separazione, unita alla perdita dei punti di riferimento, può fare precipitare l’individuo in una condizione di estrema vulnerabilità, con l’emersione di sintomi che vanno dalla depressione a manifestazioni deliranti a quelli persecutori. A differenza della psicosi, tuttavia, questi soggetti durante lo sviluppo hanno potuto beneficiare, almeno in parte, di figure di attaccamento sufficientemente valide nel fornire protezione e contenimento. In questo senso, la funzione materna di contenimento è stata assolta, ma lo sviluppo psichico si è arrestato a questo livello. È invece mancata la funzione paterna, intesa come funzione di orientamento, simbolizzazione e organizzazione del mondo. Questa distinzione mostra come tra la psicosi e le organizzazioni di personalità definite prepsicotiche esistano differenze strutturali profonde, legate in particolare alla qualità delle cure primarie materne e al carente assolvimento della funzione paterna di orientamento nel mondo. Nel caso della psicosi, la madre biologica non è riuscita a garantire un sufficiente grado di tranquillizzazione, fallendo nella funzione di schermo paraeccitatorio. Nei quadri prepsicotici, invece, tale funzione è stata assolta, consentendo al bambino di sviluppare una fiducia primaria nell’altro, pur in assenza della funzione paterna organizzatrice. Di conseguenza, il soggetto che svilupperà una futura personalità prepsicotica sarà in grado di affidarsi all’altro e di aggrapparvisi, senza tuttavia possedere strumenti simbolici sufficienti per comprendere i contesti e i significati legati al bene e al male e rimanendo in uno stato di indifferenziazione rispetto alle cose del mondo.
Prepsicosi: stili di attaccamento ed eziogenesi delle relazioni di aggrappamento
Se prendiamo in esame i processi di attaccamento, possiamo osservare come il legame primario si attivi fin dalla nascita affinché il bambino trovi nella figura materna una fonte di nutrimento, protezione e regolazione emotiva. Gli studi sull’attaccamento hanno mostrato come tale legame non sia solo funzionale alla sopravvivenza fisica, ma costituisca anche la base per l’organizzazione dell’esperienza psichica e per lo sviluppo delle prime rappresentazioni del Sé e dell’altro (Bowlby, 1969/1989). In particolare, Bowlby ha distinto differenti modalità di attaccamento che emergono precocemente e che influenzano in modo significativo il modo in cui l’individuo affronterà, nel corso della vita, le situazioni di stress, pericolo e separazione. L’attaccamento può dunque essere definito come una funzione psichica primaria che consente al bambino non solo di crescere, ma anche di disporre di un luogo di protezione verso cui rivolgersi nei momenti di pericolo. In condizioni di minaccia, l’organismo umano reagisce attraverso meccanismi istintivi di attacco, fuga, congelamento o ricerca di protezione nell’altro. È proprio quest’ultimo meccanismo che, in alcune configurazioni psicopatologiche, tende a essere utilizzato in modo privilegiato ma disfunzionale lungo tutto l’arco della vita. Infatti vediamo come il ricorso all’altro per affrontare le situazioni problematiche mantiene nell’infantilismo e blocca i processi di autonomia. Le personalità prepsicotiche possono essere comprese come configurazioni psichiche che fanno un uso massiccio e persistente del ricorso all’altro come fonte di protezione, ma non tanto da minacce esterne reali, quanto da angosce interne profonde. Ciò che viene vissuto come pericoloso non è il mondo esterno in sé, ma il caos derivante da una mancata organizzazione interna dello psichismo. In questi soggetti non si è potuta fissare in modo stabile una rappresentazione coerente del mondo delle cose, delle regole e dei contesti che permettono di orientarsi nella realtà condivisa. Ne deriva una condizione di non-significazione, in cui l’esperienza resta frammentata e priva di un ordine interno. In questa prospettiva, il soggetto non dispone di criteri interni sufficientemente consolidati per comprendere le regole implicite delle relazioni, i confini tra sé e l’altro, e nemmeno le normative che regolano le reciprocità nei diversi contesti di vita. Gli studi di Lacan (1958/2004) sulla significazione e sulla forclusione del Nome-del-Padre risultano particolarmente illuminanti per comprendere l’origine di uno psichismo che, a causa dell’uso massiccio dei meccanismi di difesa della forclusione, si struttura secondo una modalità prepsicotica (Lacan, 1958/2004). Ma è da sottolineare che per la Prepsicosi per lo psicoanalista è uno stadio che precede lo scompenso psicotico e non una organizzazione psichica stabile vera e propria. Egli ritiene che l’assenza o la debolezza della funzione simbolica paterna impedisca l’accesso a un ordine simbolico condiviso, lasciando il soggetto dipendente da un riferimento esterno per la costruzione del senso, ma per Lacan questo è uno stadio che precede lo scompenso. Altri autori ritengono invece che in questi pazienti, quando l’aggrappamento alla mente dell’altro diventa pervasivo si cristallizza come modalità difensiva stabile. Questa condizione poi evolve un una modalità relazione permanente, in cui l’altro viene utilizzato come una vera e propria protesi psichica: è l’altro a definire la realtà, a nominare gli stati interni, a orientare le scelte, a garantire una continuità dell’esperienza. In questo senso, la dipendenza non è primariamente affettiva, ma strutturale. Essa risponde alla necessità di sopperire all’impossibilità di dare significato autonomamente all’esperienza. Tali configurazioni possono evolvere in età adulta, in modalità relazionali caratterizzate da una marcata dipendenza dall’altro, che si manifesta attraverso continue richieste di appoggio, rassicurazione e guida. Il soggetto si appoggia alla mente dell’altro per leggere i segnali interni, distinguere sé dall’ambiente, mantenere un senso di continuità esistenziale. In assenza di questa funzione esterna, lo psichismo rischia di disorganizzarsi. Nel corso della vita, questi individui possono sviluppare sintomatologie depressive, ansiose, paranoidi o manifestazioni quasi-deliranti, soprattutto nelle circostanze in cui le figure di riferimento vacillano a causa di separazioni, lutti, malattie, allontanamenti o perdita di lucidità mentale. La perdita, o anche solo l’indisponibilità temporanea, della figura ordinatrice produce uno stato di disorganizzazione mentale che può assumere forme cliniche diverse: depressioni gravi, acting-out paranoidi, condotte ingenue che espongono al rischio di manipolazione o coinvolgimenti delinquenziali. Non di rado, questi soggetti diventano vittime di personalità antisociali, narcisistiche o perverse, proprio a causa della loro difficoltà a separarsi dall’altro e a sviluppare l’autonomia psichica. La riflessione clinica contemporanea ha ripreso e sistematizzato queste intuizioni all’interno della categoria di funzionamento prepsicotico. In particolare, Gilliéron (2007) ha descritto il funzionamento prepsicotico come una modalità di organizzazione mentale caratterizzata da un deficit nella funzione di pensiero autonomo e da una dipendenza strutturale dall’oggetto, pur in assenza di una psicosi conclamata. All’interno di questa cornice teorica si colloca il contributo di Mandese e Petrini (2017), che attraverso il modello del Processo Psicoanalitico Mutativo (PPM) propongono una lettura clinica incentrata non tanto sul sintomo, quanto sul deficit delle funzioni psichiche circa la definizione delle situazioni e delle circostanze di vita. Secondo questo approccio, il lavoro terapeutico mira a sostenere progressivamente la costruzione di funzioni interne di pensiero, significazione e regolazione emotiva, favorendo un lento processo di internalizzazione di ciò che inizialmente è stato delegato all’altro.
Conclusione Teorico-Clinica: la funzione paterna e il processo terapeutico della Prepsicosi
Alla luce delle riflessioni teoriche e cliniche presentate, il funzionamento prepsicotico può essere compreso come l’esito di un arresto evolutivo precoce, in cui alcune funzioni fondamentali dello psichismo — in particolare la simbolizzazione, l’organizzazione del senso e l’autonomia del pensiero — non hanno potuto strutturarsi in modo stabile. In questi soggetti, la relazione primaria ha assolto alla funzione di contenimento e protezione, ma non è riuscita a trasformarsi in un’organizzazione interna capace di orientare l’esperienza e di tollerare l’assenza dell’altro. Sì potrebbe affermare che nella prepsicosi è stata assolta la funzione materna durante la crescita del bambino ma la funzione paterna organizzatrice dell’esperienza non è stata assolta. La dipendenza relazionale e le modalità di aggrappamento non rappresentano dunque semplicemente un tratto caratteriale o una fragilità affettiva, ma una vera e propria strategia di sopravvivenza psichica. L’altro viene investito della funzione di ordinatore del mondo, di garante del senso e di contenitore dell’angoscia, supplendo a un deficit strutturale più che a un bisogno regressivo. In questa prospettiva, la crisi prepsicotica non coincide tanto con la perdita dell’oggetto in sé, quanto con la perdita della funzione che l’oggetto svolge all’interno dello psichismo. È in questo passaggio che possono emergere manifestazioni depressive, paranoidi o quasi-deliranti, non come segni di una psicosi conclamata, ma come tentativi estremi di ricostruzione di un ordine minacciato. Il lavoro terapeutico con questi pazienti richiede pertanto una particolare attenzione ai processi di definizione del mondo e della relazione tra causa ed effetto. Ne consegue una modalità relazionale di stampo paterno, con continue richieste da parte del terapeuta al paziente di mettere a fuoco le situazioni, prevenire eventuali conseguenze, e sottolineare le responsabilità del soggetto. Il setting e la relazione non possono essere pensati unicamente come strumenti di interpretazione, ma come dispositivi di sostegno alla costruzione progressiva di significato. L’obiettivo non è una separazione precoce dall’altro, che rischierebbe di riattivare l’angoscia di frammentazione, ma un lento processo di internalizzazione delle funzioni inizialmente delegate all’altro, e in questo caso al terapeuta. L’obiettivo terapeutico inoltre deve mirare a ridurre la necessità, da parte del paziente, di utilizzare come meccanismo di difesa la forclusione, promuovendo invece forme di analisi e messa a fuoco delle situazioni. La terapia con questo tipo di pazienti cerca di potenziare un esame di realtà più accurato, che permetta all’individuo di comprendere meglio le situazioni in cui si trova e di affrontarle nel modo più efficace. In questo senso, la prepsicosi rappresenta un territorio clinico di confine, complesso e delicato, ma anche uno spazio privilegiato per osservare i tentativi della mente di organizzarsi, di significare l’esperienza e di costruire una continuità dell’esistenza. La terapia diventa così non solo un luogo di cura del sintomo, ma un processo di accompagnamento allo sviluppo di un pensiero possibile, capace di reggere l’assenza delle menti che fino a quel momento hanno fatto da guida, senza precipitare nel caos.
Approfondisci leggendo gli articoli sullo stesso argomento:
Bibliografia della Prepsicosi
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